Salud / Medicina

El Cáncer

Cáncer del colon

Información general sobre el cáncer del colon

El cáncer del colon es una enfermedad por la cual se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos del colon.

El colon forma parte del aparato digestivo. El aparato digestivo elimina y procesa nutrientes (como las vitaminas, los minerales, los carbohidratos, las grasas, las proteínas y el agua) de los alimentos y ayuda a eliminar los desechos del cuerpo. El aparato digestivo está formado por el esófago, el estómago y los intestinos delgado y grueso. A los primeros 6 pies del intestino grueso también se le llama el colon mientras que las últimas 6 pulgadas se denominan recto y conducto anal. El conducto anal termina en el ano (apertura del colon a la parte exterior del cuerpo).

La edad y los antecedentes de salud pueden afectar el riesgo de padecer cáncer del colon.

Cualquier cosa que aumenta la posibilidad de presentar una enfermedad se llama factor de riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que se va a tener cáncer; no tener factores de riesgo no significa que no se va a padecer de cáncer. Las personas que creen estar en riesgo deben consultar el tema con su médico. Los factores de riesgo incluyen los siguientes aspectos:

• Tener 50 años de edad o más.
• Antecedentes familiares de cáncer del colon o del recto.
• Antecedentes personales de cáncer del colon, recto, ovario, endometrio o mama.
• Antecedentes de pólipos (trozos pequeños y protuberantes de tejido) en el colon.
• Antecedentes de colitis ulcerosa (úlceras en el revestimiento del colon) o enfermedad de Crohn.
• Ciertas afecciones hereditarias, tales como la poliposis adenomatosa familiar y el cáncer del colon hereditario sin poliposis (CCHSP; síndrome de Lynch).

Entre los signos posibles de cáncer del colon se incluyen cambios en los hábitos de deposición o sangre en las heces.

Estos y otros síntomas pueden ser por causa del cáncer de colon. Existe la posibilidad de que otras enfermedades ocasionen los mismos síntomas. Ante la aparición de alguno de los siguientes problemas, se debe consultar con un médico:

• Cambio en los hábitos de deposición.
• Sangre en las heces (ya sea color rojo muy vivo o muy oscuro).
• Diarrea, estreñimiento, o sensación de que el intestino no se vacía completamente.
• Heces más delgadas de lo normal.
• Dolor frecuente ocasionado por gases, hinchazón, saciedad o calambres).
• Pérdida de peso sin razón aparente.
• Mucho cansancio.
• Vómitos.

Para detectar (encontrar) y diagnosticar el cáncer del colon, se utilizan pruebas que examinan el colon y el recto.

Entre los procedimientos que se pueden utilizar se encuentran los siguientes:

• Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para revisar los signos generales de salud, incluso verificar si hay signos de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. También se toman los antecedentes médicos de las enfermedades y los tratamientos anteriores del paciente.

• Examen digital del recto: el médico o enfermero introduce un dedo cubierto por un guante lubricado en el recto para palpar y ver si hay masas o cualquier otra cosa que parezca poco usual.

• Prueba de sangre oculta en la materia fecal: análisis que evalúa la presencia de sangre visible solamente al microscopio en las heces (residuos sólidos). Se colocan muestras pequeñas de heces sobre tarjetas especiales y se envían al médico o al laboratorio para evaluación.

Estuche de prueba para Sangre Oculta en la Materia Fecal (SOMF) para detectar sangre en las heces.

• Enema de bario: serie de rayos X del tubo gastrointestinal inferior. Se introduce en el recto un líquido que contiene bario (un compuesto metálico, de color plateado blancuzco). El líquido recubre el tubo digestivo inferior del que luego se toman radiografías. Este procedimiento también se llama serie gastrointestinal (GI) inferior.

• Sigmoidoscopia: procedimiento para observar el interior del recto y el colon sigmoide (inferior) para verificar si hay pólipos (trozos pequeños y protuberantes de tejido), áreas anormales o cáncer. Se inserta un sigmoidoscopio a través del recto hasta el colon sigmoideo. Un sigmoidoscopio es un instrumento delgado con forma de tubo con una luz y un lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer pólipos o muestras de tejido, que se observan bajo un microscopio para verificar si hay signos de cáncer.

• Colonoscopia: procedimiento para observar el interior del recto y el colon para determinar si hay pólipos, áreas anormales o cáncer. Se inserta un colonoscopio a través del recto hasta el colon. Un colonoscopio es un instrumento delgado con forma de tubo que tiene una luz y un lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer pólipos o muestras de tejido para verificar bajo un microscopio si hay signos de cáncer.

• Biopsia: extracción de células o tejidos para que un patólogo las pueda observar bajo un microscopio y verificar si hay signos de cáncer.

• Colonoscopía virtual: procedimiento para el que se usa una series de rayos X llamada gammagrafía por tomografía computarizada para captar una serie de imágenes del colon. Una computadora agrupa las imágenes para crear otras imágenes detalladas que pueden mostrar pólipos y cualquier otra cosa que parezca inusual en la superficie interna del colon. Esta prueba también se llama colonografía o colonografía por TC.

Ciertos factores afectan el pronóstico (posibilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.

El pronóstico (posibilidad de recuperación) depende de los siguientes aspectos:

• El estadio del cáncer (si el cáncer se encuentra en el revestimiento interior del colon solamente, implica todo el colon, o si se ha diseminado a otros lugares del cuerpo).
• Si el cáncer bloqueó o creó un hueco en el colon.
• Si queda alguna célula cancerosa después de la cirugía.
• Las concentraciones sanguíneas del antígeno carcinoembrionario (ACE; sustancia en la sangre que puede aumentar cuando hay cáncer presente) antes del comienzo del tratamiento.
• Si el cáncer ha regresado.
• La salud general del paciente.

Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:

• El estadio del cáncer.
• Si el cáncer ha regresado.
• La salud general del paciente.

Estadios del cáncer del colon

Después del diagnóstico del cáncer del colon, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se han diseminado dentro del colon o hasta otras partes del cuerpo.

El proceso que se utiliza para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del colon o a otras partes del cuerpo se llama estadificación. La información que se reúne durante el proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio de la enfermedad a fin de planificar el tratamiento. Las siguientes pruebas y procedimientos se pueden utilizar en el proceso de estadificación:

• Exploración por TC (exploración por TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, como el abdomen, la pelvis o el pecho, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen más claramente. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada.

• Biopsia de ganglios linfáticos: extracción de parte o de todo el ganglio linfático. Un patólogo observa el tejido bajo un microscopio para determinar si hay presencia de células cancerosas.

• Recuento sanguíneo completo (RSC): procedimiento por el cual se toma una muestra de sangre para verificar los siguientes elementos:

- La cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
- La cantidad de hemoglobina (la proteína que transporta oxígeno) en los glóbulos rojos.
- La parte de la muestra de sangre compuesta por glóbulos rojos.

• Prueba del antígeno carcinoembrionario (ACE): prueba por la que se mide la concentración de ACE en la sangre. El ACE se libera en el torrente sanguíneo tanto por las células cancerosas como por las células normales. Cuando se encuentra en cantidades más altas de lo normal, puede ser un signo de cáncer de colon u otras afecciones.

• IRM (imágenes por resonancia magnética): procedimiento en el que se usa un imán, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo. Este procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).

• Radiografía del tórax: radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax. Un rayo X es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película que muestra una imagen de áreas del interior del cuerpo.

• Cirugía: procedimiento para extirpar el tumor y determinar a qué distancia del colon se diseminó.

• Exploración con TEP (exploración con tomografía por emisión de positrones): procedimiento para encontrar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva. El explorador TEP rota alrededor del cuerpo y toma una imagen de los lugares del cuerpo que absorben la glucosa. Las células de tumores malignos tienen aspecto más brillante en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales.

El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.

Las tres maneras en que el cáncer se disemina en el cuerpo son las siguientes:

• A través del tejido. El cáncer invade el tejido normal que lo rodea.

• A través del sistema linfático. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticos hasta otros lugares en el cuerpo.

• A través de la sangre. El cáncer invade las venas y los capilares, y circula por la sangre hasta otros lugares en el cuerpo.

Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis. El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer metastásico de mama, no cáncer del hueso.

Se utilizan los siguientes estadios para el cáncer del colon:

Estadio 0 (carcinoma in situ)

En el estadio 0, se encuentran células anormales en la mucosa (capa más interna) de la pared del colon. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse. El estadio 0 también se llama carcinoma in situ.

Estadio I

En el estadio I, el cáncer se formó en la mucosa (capa más interna) de la pared del colon y se diseminó hasta la submucosa (capa de tejido debajo de la mucosa). El cáncer se puede haber diseminado hasta la capa muscular de la pared del colon.

Estadio II

El cáncer de colon en estadio II, se divide en estadio IIA, estadio IIB y estadio IIC.

• Estadio IIA: el cáncer se diseminó a través de la capa muscular de la pared del colon hasta la serosa (capa más externa) de la pared del colon.

• Estadio IIB: el cáncer se diseminó a través de la serosa (capa más externa) de la pared del colon, pero no se diseminó a los órganos cercanos.

• Estadio IIC: el cáncer se diseminó a través de la serosa (capa más externa) de la pared del colon hasta los órganos cercanos.

Estadio III

El cáncer de colon en estadio III, se divide en estadio IIIA, estadio IIIB y estadio IIIC.

En el estadio IIIA:

• El cáncer se puede haber diseminado a través de la mucosa (capa más interna) de la pared del colon hasta la submucosa (capa de tejido debajo de la mucosa) y se puede haber diseminado hasta la capa muscular de la pared del colon. El cáncer se diseminó a por lo menos uno, pero no más de tres ganglios linfáticos cercanos, o se formaron células cancerosas en los tejidos cercanos a los ganglios linfáticos, o

• El cáncer se diseminó a través de la mucosa (capa más interna) de la pared del colon hasta la submucosa (capa de tejido debajo de la mucosa). El cáncer se diseminó a cuatro, pero no a más de seis, ganglios linfáticos cercanos.

En el estadio IIIB:

• El cáncer se diseminó a través de la capa muscular del colon hasta la serosa (capa más externa) de la pared del colon o se diseminó a través de la serosa, pero no hasta los órganos cercanos. El cáncer se diseminó hasta uno, pero no más de tres, ganglios linfáticos cercanos o se formaron células cancerosas en los tejidos cercanos a los ganglios linfáticos, o

• El cáncer se diseminó hasta la capa muscular de la pared del colon o hasta la serosa (capa más externa) de la pared del colon. El cáncer se disemino a por lo menos cuatro, pero no más de seis, ganglios linfáticos cercanos, o

• El cáncer se diseminó a través de la mucosa (capa más interna) de la pared del colon hasta la submucosa (capa de tejido debajo de la mucosa) y se puede haber diseminado hasta la capa muscular de la pared del colon. El cáncer se diseminó a siete o más ganglios linfáticos cercanos.

En el estadio IIIC:

• El cáncer se diseminó a través de la serosa (capa más externa) de la pared del colon, pero no se diseminó hasta los órganos cercanos. El cáncer se diseminó a por lo menos cuatro, pero no más de seis, ganglios linfáticos cercanos, o

• El cáncer se diseminó a través de la capa muscular de la pared del colon hasta la serosa (capa más externa) de la pared del colon o se diseminó a través de la serosa, pero no se diseminó hasta los órganos cercanos. El cáncer se diseminó a siete o más ganglios linfáticos cercanos, o

• El cáncer se diseminó a través de la serosa (capa más externa) de la pared del colon y se diseminó hasta órganos cercanos. El cáncer se diseminó a uno o más ganglios linfáticos cercanos, o se formaron células cancerosas en los tejidos cercanos a los ganglios linfáticos.

Estadio IV

El cáncer de colon en estadio IV se divide en estadio IVA y estadio IVB.

• Estadio IVA: el cáncer se puede haber diseminado a través de la pared del colon y se puede haber diseminado a órganos o ganglios linfáticos cercanos. El cáncer se diseminó a un órgano que no está cerca del colon, como el hígado, un pulmón o un ovario, o hasta un ganglio linfático lejano.

• Estadio IVB: el cáncer se puede haber diseminado a través de la pared del colon y se puede haber diseminado hasta órganos o ganglios linfáticos cercanos. El cáncer se diseminó a más de un órgano que no está cerca del colon o hasta el revestimiento de la pared abdominal.

Cáncer del colon recidivante

El cáncer de colon recidivante es cáncer que vuelve a presentarse (regresa) después de la administración de haber terminado el tratamiento. El cáncer del colon recidivante puede volver al colon o a otras partes del cuerpo, como el hígado, los pulmones o ambos.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Hay diferentes tipos de tratamientos para los pacientes con cáncer del colon.

Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los pacientes con cáncer del colon. Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento actualmente en uso) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de un tratamiento consiste en un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar. Los pacientes deberían considerar su participación en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos están abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento.

Se utilizan cuatro tipos de tratamiento estándar.

Cirugía

La cirugía (extirpación del cáncer en una operación) es el tratamiento más común en todos los estadios de cáncer de colon. El médico puede extirpar el cáncer mediante uno de los siguientes procedimientos:

• Escisión local: si el cáncer se encuentra en un estadio muy inicial, el médico puede extraerlo sin hacer una incisión en la pared abdominal. En cambio, el médico puede introducir un tubo a través del recto hacia el colon y hacer una incisión para extraer el cáncer. Esto se denomina escisión local. Si el cáncer se localiza en un pólipo (una protuberancia del tejido), la operación se denomina polipectomía.

• Resección: si el cáncer tiene un mayor tamaño, el médico realiza una resección parcial del recto (extracción del cáncer y una pequeña cantidad de tejido sano circundante). Luego, el médico puede realizar una anastomosis (coser las partes sanas del colon). En general, el médico también extrae los ganglios linfáticos cercanos al colon y los observa bajo un microscopio para determinar si tienen cáncer.

• Resección y colostomía: si el médico no puede coser los dos extremos del colon, se practica un estoma (abertura) en la parte externa del cuerpo para permitir el paso de desechos. Este procedimiento se denomina colostomía. Se coloca una bolsa alrededor del estoma para obtener los desechos. En algunas ocasiones, la colostomía solo se necesita hasta que haya sanado el tramo inferior del colon y luego puede revertirse. Sin embargo, si el médico necesita extraer todo el tramo inferior del colon, la colostomía puede ser permanente.

• Ablación por radiofrecuencia: consiste en el uso de un catéter con electrodos pequeños que destruyen células cancerosas. A veces se inserta el catéter directamente a través de la piel y solo se necesita anestesia local. En otras ocasiones, el catéter se inserta a través de una incisión en el abdomen. Esto se lleva a cabo en un hospital bajo anestesia general.

• Criocirugía: tratamiento en el que se usa un instrumento para congelar y destruir tejido anormal, tal como el de un carcinoma in situ. Este tipo de tratamiento también se llama crioterapia.

Incluso si el médico extirpa todo el cáncer visible al momento de la cirugía, el paciente tal vez sea sometido a quimioterapia o radioterapia después de la cirugía a fin de eliminar toda célula cancerosa que haya quedado. El tratamiento administrado después de la cirugía para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva se llama terapia adyuvante.

Quimioterapia

La quimioterapia es un tratamiento para el cáncer en el que se usan medicamentos para interrumpir el crecimiento de células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o impidiendo su multiplicación. Cuando la quimioterapia se toma por boca o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y pueden llegar a las células cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el líquido cefalorraquídeo, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional).

La quimioembolización de la arteria hepática se puede utilizar como tratamiento para el cáncer que se ha diseminado hasta el hígado. Esto implica la obstrucción de la arteria hepática (la arteria principal que suministra sangre al hígado) y la inyección de medicamentos anticancerosos entre el bloqueo y el hígado.

Las arterias del hígado se encargan entonces de repartir los medicamentos a través del hígado. Solo una pequeña cantidad del medicamento se extiende a otras partes del cuerpo. El bloqueo puede ser temporal o permanente, dependiendo de lo que se utiliza para bloquear la arteria. El hígado continúa recibiendo un poco de sangre de la vena porta hepática, que lleva la sangre desde el estómago y el intestino.

La forma en que se administra la quimioterapia depender del tipo y el estadio del cáncer que se está tratando.

Radioterapia

La radioterapia es un tratamiento para el cáncer en el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que estas crezcan. Hay dos tipos de radioterapia. La radioterapia externa usa una máquina fuera del cuerpo que envía la radiación hacia el cáncer. La radioterapia interna utiliza una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, cables o catéteres, que se coloca directamente en el cáncer o cerca del mismo. La forma de administración de la radioterapia depende del tipo y del estadio del cáncer que está siendo tratado.

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se utilizan medicamentos u otras sustancias para identificar y atacar células cancerosas específicas sin dañar las células normales. La terapia con anticuerpos monoclonales es un tipo de terapia dirigida que se usa en el tratamiento del cáncer de colon.

Para la terapia con anticuerpos monoclonales se usan anticuerpos producidos en el laboratorio a partir de un tipo único de células del sistema inmunitario. Estos anticuerpos pueden identificar sustancias en las células cancerosas o sustancias normales en el cuerpo que pueden ayudar a crecer las células cancerosas. Los anticuerpos se adhieren a las sustancias y destruyen las células cancerosas, impiden su crecimiento o previenen que se diseminen. Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión. Se pueden utilizar solos o para administrar medicamentos, toxinas o material radiactivo directamente hasta las células cancerosas.

Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.

Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico.

Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento puede ser participar en un ensayo clínico. Los ensayos clínicos forman parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se llevan a cabo para determinar si los tratamientos nuevos para el cáncer son seguros y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar.

Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico pueden recibir el tratamiento estándar o estar entre los primeros en recibir el tratamiento nuevo.

Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no conduzcan a tratamientos nuevos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación.

Los pacientes pueden entrar a formar parte de los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.

Algunos ensayos clínicos sólo incluyen a pacientes que todavía no recibieron tratamiento. Otros ensayos prueban los tratamientos para los pacientes cuyo cáncer no mejoró. También hay ensayos clínicos que prueban nuevas maneras de impedir que el cáncer recidive (vuelva) o de reducir los efectos secundarios del tratamiento de cáncer.

Los ensayos clínicos se realizan en muchas partes del país.

Pueden necesitarse pruebas de seguimiento.

Algunas de las pruebas que se usaron para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del cáncer se pueden repetir. Algunas pruebas se repiten para asegurarse que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas. Esto a veces se llama reestadificación.

Algunas de las pruebas se seguirán repitiendo esporádicamente después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas pueden mostrar si la afección cambió o si el cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas a veces se llaman pruebas de seguimiento o exámenes médicos.

Para el cáncer de colon, se puede realizar un estudio químico de la sangre para medir la concentración de antígeno carcinoembrionario (ACE), que es una sustancia en la sangre que puede aumentar con el cáncer del colon, conjuntamente con otras pruebas a fin de determinar si el cáncer volvió.

Opciones de tratamiento del cáncer del colon

Estadio 0 (carcinoma in situ)

El tratamiento del estadio 0 (carcinoma in situ) puede incluir los siguientes tipos de cirugía:

• Escisión local o polipectomía simple.
• Resección y anastomosis. Esto se lleva a cabo cuando el tumor es demasiado grande para extirparse por escisión local.

Cáncer del colon en estadio I

El tratamiento del cáncer de colon en estadio I generalmente comprende resección y anastomosis.

Cáncer del colon en estadio II

El tratamiento del cáncer de colon en estadio II generalmente comprende los siguientes procedimientos:

• Resección y anastomosis.
• Participación en ensayos clínicos de quimioterapia o terapia biológica después de la cirugía.

Cáncer del colon en estadio III

El tratamiento del cáncer de colon en estadio III puede incluir los siguientes procedimientos:

• Resección y anastomosis seguida de quimioterapia.
• Participación en ensayos clínicos de quimioterapia después de la cirugía.

Cáncer del colon en estadio IV y recidivante

El tratamiento del cáncer de colon en estadio IV y recidivante puede incluir los siguientes procedimientos:

• Resección con anastomosis o sin ella .
• Cirugía para extirpar partes de otros órganos como el hígado los pulmones y los ovarios a los que el cáncer se puede haber diseminado o vuelto.
• Se puede ofrecer radioterapia o quimioterapia a algunos pacientes como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
• Quimioterapia y terapia dirigida con un anticuerpo monoclonal.
• Participación en ensayos clínicos de quimioterapia o terapia dirigida con un anticuerpo monoclonal.

El tratamiento para el cáncer recurrente del colon puede incluir la escisión local.

Los tratamientos especiales para el cáncer que se ha diseminado o regresado al hígado pueden incluir los siguientes procedimientos:

• Quimioterapia seguida de resección.
• Ablación por radiofrecuencia o criocirugía.
• Participación en ensayos clínicos de quimioembolización hepática con radioterapia..

Source: NCI, US | 18 DE SEPTIEMBRE DE 2015

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