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El Cáncer
Retinoblastoma
Información general sobre el retinoblastoma
El retinoblastoma es una enfermedad por la cual se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de la retina.
La retina es el tejido nervioso que recubre el interior de la parte posterior del ojo. Detecta la luz y envía imágenes al cerebro por medio del nervio óptico.
A pesar de que el retinoblastoma se puede presentar a cualquier edad, aparece con mayor frecuencia en los niños menores de 5 años de edad, con más frecuencia en menores de 2 años. El tumor puede estar situado en uno o en ambos ojos. El retinoblastoma normalmente no se extiende del ojo a los tejidos cercanos o a otras partes del cuerpo.
El retinoblastoma a veces es provocado por una mutación en un gen transmitida de padres a hijos.
En ciertas ocasiones el retinoblastoma es hereditario (se transmite de padres a hijos). El retinoblastoma ocasionado por mutaciones hereditarias de un gen se llama retinoblastoma hereditario. Habitualmente se manifiesta a una edad más temprana que el retinoblastoma no hereditario. El retinoblastoma que se presenta en un solo ojo no suele ser hereditario. Se piensa que el retinoblastoma que se forma en ambos ojos es hereditario.
Cuando el retinoblastoma hereditario se forma primero en un solo ojo, existe la probabilidad de que se forme más adelante en el otro ojo. Una vez que se diagnostica el retinoblastoma en un ojo, se deben realizar exámenes periódicos de seguimiento en el ojo sano cada 2 a 4 meses durante por lo menos 28 meses. Después de finalizado el tratamiento del retinoblastoma, es importante que los exámenes de seguimiento continúen hasta que el niño cumpla 5 años de edad.
El tratamiento para ambos tipos de retinoblastoma debe incluir orientación genética (conversación con un profesional capacitado sobre enfermedades hereditarias). Los padres de un niño con retinoblastoma deben hacer que un oftalmólogo (médico con capacitación especial en enfermedades del ojo) realice un examen del ojo y obtener asesoramiento genético para determinar si ellos mismos deben ser examinados para saber si tienen el gen que causa el retinoblastoma, y conocer el riesgo de que los hermanos del niño enfermen de retinoblastoma. Los hermanos del niño se deben someter a exámenes oculares periódicos realizados por un oftalmólogo hasta que cumplan 5 años.
Un niño que padece de retinoblastoma hereditario tiene riesgo de padecer retinoblastoma trilateral y otros cánceres.
Los niños que padecen retinoblastoma hereditario son vulnerables a padecer tumores pineales en el cerebro. Esto se llama retinoblastoma trilateral y habitualmente se presenta más de 20 meses después de que se diagnostica un retinoblastoma. Se pueden recomendar exámenes de detección mediante IRM (imágenes por resonancia magnética) cada seis meses durante cinco años para un niño con retinoblastoma hereditario o con retinoblastoma en un solo ojo y antecedentes familiares de la enfermedad. No se deben usar exploraciones por TC (tomografía computarizada) para los exámenes de detección de rutina para evitar exponer al niño a radiación ionizante. El retinoblastoma hereditario aumenta también el riesgo del niño de padecer otros tipos de cáncer como osteosarcoma, sarcoma de tejido blando o melanoma en años posteriores. Los exámenes de seguimiento sistemáticos son importantes.
Entre los signos posibles de retinoblastoma se incluyen “pupila blanca” y dolor o enrojecimiento ocular.
Estos y otros síntomas pueden ser causados por retinoblastoma. Existe la posibilidad de que otras enfermedades ocasionen los mismos síntomas. Se debe acudir a un médico si se presenta cualquiera de los problemas siguientes:
• La pupila del ojo tiene aspecto blanco en lugar de rojo con el brillo de la luz. Esto se puede observar en fotografías del niño tomadas con flash.
• Los ojos parecen estar mirando en direcciones diferentes.
• Dolor o enrojecimiento en el ojo.
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el retinoblastoma, se utilizan pruebas que examinan la retina.
Se pueden utilizar las pruebas y los procedimientos siguientes:
• Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para verificar signos generales de salud, incluso el control de signos de enfermedad, como tumores o todo lo que tenga apariencia inusual. Se tomará también los antecedentes del paciente en relación con los hábitos de salud, las enfermedades y los tratamientos anteriores. El médico preguntará si hay antecedentes familiares de retinoblastoma.
• Examen ocular con pupila dilatada: examen del ojo en el cual se dilata la pupila (se abre más) con gotas medicinales para los ojos que permiten al médico mirar la retina a través del cristalino y la pupila. Se examina con una luz el interior del ojo, que comprende la retina y el nervio óptico. Según la edad del niño, este examen se puede hacer con anestesia.
• Ecografía: procedimiento en el cual se rebotan ondas sonoras de alta energía (ultrasónicas) en tejidos u órganos internos y crean ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos corporales que se llama ecograma.
• Exploración por TC (exploración por TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de fotografías detalladas del interior del cuerpo, como el ojo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se puede inyectar un tinte en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen más claramente. Este procedimiento se denomina también tomografía computada, tomografía computadorizada o tomografía axial computarizada.
• Imágenes por resonancia magnética (IRM): procedimiento que utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear fotografías detalladas de áreas internas del cuerpo, como el ojo. Este procedimiento se denomina también imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).
El retinoblastoma suele diagnosticarse sin necesidad de biopsia (extirpación de células o tejidos para observarlos bajo un microscopio y determinar si existen signos de cáncer).
Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.
El pronóstico (posibilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento dependen de lo siguiente:
• El estadio del cáncer.
• La edad del paciente.
• Posibilidad de que se salve la visión en un ojo o en ambos.
• El tamaño y la cantidad de tumores.
• Si el paciente sufre de glaucoma.
• Si el retinoblastoma es trilateral.
Estadios del retinoblastoma
Después de diagnosticarse el retinoblastoma, se hacen pruebas para determinar si las células cancerosas se diseminaron dentro del ojo o hasta otras partes del cuerpo.
El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del ojo o a otras partes del cuerpo se llama estadificación. La información obtenida en el proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer en qué estadio se encuentra la enfermedad para planear su tratamiento. Se pueden utilizar las pruebas y los procedimientos siguientes en el proceso de estadificación:
• Examen ocular con pupila dilatada: examen del ojo en el cual se dilata la pupila (se abre más) con gotas medicinales para los ojos que permiten al médico mirar la retina a través del cristalino y la pupila. Se examina con una luz el interior del ojo, que comprende la retina y el nervio óptico. Según la edad del niño, este examen se puede hacer con anestesia.
• Ecografía: procedimiento en el cual se rebotan ondas sonoras de alta energía (ultrasónicas) en tejidos u órganos internos y crean ecos. Los ecos forman una fotografía de los tejidos corporales que se llama ecograma.
• Exploración por TC (exploración por TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de fotografías detalladas del interior del cuerpo, en este caso del ojo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta una tinción en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen más claramente. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computadorizada o tomografía axial computarizada.
• Imágenes por resonancia magnética (IRM): procedimiento que utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear fotografías detalladas de áreas internas del cuerpo, como el ojo. Este procedimiento se denomina también imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).
• Punción lumbar: procedimiento utilizado para recoger líquido cefalorraquídeo de la columna vertebral. Se realiza mediante la colocación de una aguja en la columna vertebral. Este procedimiento también se llama PL o punción espinal. Se puede realizar una punción lumbar si las pruebas revelan que el cáncer tal vez se haya propagado fuera del ojo.
• Aspiración y biopsia de la médula ósea: extracción de médula ósea, sangre y un trozo pequeño de hueso mediante la inserción de una aguja hueca en el hueso de la cadera o el esternón. Un patólogo observa la médula ósea, la sangre y el hueso bajo un microscopio para verificar si hay signos de cáncer.
Hay varios sistemas de estadificación para el retinoblastoma. Para el tratamiento, el retinoblastoma se clasifica como intraocular (dentro del ojo) o extraocular (fuera del ojo).
Los siguientes estadios se usan para el retinoblastoma:
Retinoblastoma intraocular
En el caso de un retinoblastoma intraocular, el cáncer se encuentra en el ojo y puede estar solo en la retina o también puede estar en otras partes del ojo como la coroides, el cuerpo ciliar o parte del nervio óptico. El cáncer no se diseminó hasta los tejidos que rodean la sección exterior del ojo o hasta otras partes del cuerpo.
Retinoblastoma extraocular
En el caso del retinoblastoma extraocular (metastásico), el cáncer se diseminó más allá del ojo. Se puede encontrar en los tejidos alrededor del ojo o se puede haber diseminado hasta el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) o hasta otras partes del cuerpo, como la médula ósea o los ganglios linfáticos.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
Las tres maneras en que el cáncer se disemina en el cuerpo son las siguientes:
• A través del tejido. El cáncer invade el tejido normal que lo rodea.
• A través del sistema linfático. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticos hasta otros lugares en el cuerpo.
• A través de la sangre. El cáncer invade las venas y los capilares, y circula por la sangre hasta otros lugares en el cuerpo.
Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares del cuerpo, se puede formar otro tumor (secundario). Este proceso se llama metástasis. El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de mama se disemina hasta los huesos, las células cancerosas de los huesos son en realidad células de cáncer de mama. La enfermedad es cáncer metastásico de mama, no cáncer del hueso.
Retinoblastoma recidivante
El retinoblastoma recidivante es cáncer que ha recidivado (volvió) después de haber sido tratado. El cáncer puede reaparecer en el ojo, en los tejidos en torno al ojo o en otros lugares del cuerpo.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Hay diferentes tipos de tratamiento para los pacientes con retinoblastoma.
Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los pacientes con retinoblastoma. Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento actualmente usado) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de un tratamiento consiste en un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar.
Debido a que el cáncer es poco frecuente en los niños, se debe considerar la participación en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos están abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento.
El tratamiento de los niños con retinoblastoma debe ser planificado por un equipo integrado por profesionales de la salud con experiencia en el tratamiento del cáncer en los niños.
El tratamiento será supervisado por un oncólogo pediatra, un médico que se especializa en el tratamiento de los niños con cáncer. El oncólogo pediatra trabaja con otros profesionales sanitarios que son expertos en el tratamiento de niños con cáncer ocular y se especializan en ciertas áreas de la medicina. Estos profesionales incluyen al oftalmólogo pediatra (oculista para niños) que tiene mucha experiencia en el tratamiento del retinoblastoma y los siguientes especialistas:
• Cirujano pediatra.
• Hematólogo pediatra.
• Oncólogo de radioterapia.
• Neurólogo.
• Enfermero especializado en pediatría.
• Especialista en rehabilitación.
• Psicólogo.
• Trabajadores sociales.
• Genetista.
Algunos tratamientos del cáncer producen efectos secundarios meses o años después de su finalización.
Los efectos secundarios del tratamiento de cáncer que comienzan durante o después del tratamiento y que continúan por meses y años se llaman efectos tardíos. Los efectos tardíos del tratamiento para el cáncer pueden incluir los siguientes trastornos:
• Problemas físicos, como problemas para ver con claridad.
• Cambios del estado de ánimo, los sentimientos, los pensamientos, el aprendizaje o la memoria.
• Segundos cánceres (tipos nuevos de cáncer).
Algunos efectos tardíos pueden tratarse o controlarse. Es importante hablar con los médicos del niño acerca de los efectos que los tratamientos de cáncer pueden tener en su hijo.
Los niños con la forma heredada de retinoblastoma son más vulnerables a padecer segundos cánceres. Los niños, especialmente aquellos menores de 12 años, que se trataron por retinoblastoma con radioterapia también tienen riesgo de padecer de segundos cánceres. Es importante el seguimiento regular por parte de profesionales de la salud expertos en detectar y tratar efectos tardíos.
Se utilizan cinco tipos de tratamiento estándar:
Enucleación
La enucleación es cirugía para extirpar el ojo y parte del nervio óptico. Se revisará el ojo con un microscopio para determinar si existe algún signo de que el cáncer podría diseminarse a otras partes del cuerpo. Esto se realiza si el tumor es grande y la probabilidad de salvar la vista es pequeña o nula. Después de la cirugía, se capacitará al paciente para colocarle un ojo artificial. Es necesario un seguimiento riguroso durante dos años o más para controlar el otro ojo y determinar si hay signos de recidiva en el área alrededor del ojo.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento contra el cáncer que utiliza rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para eliminar las células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia. La radioterapia externa utiliza una máquina fuera del cuerpo para enviar radiación hacia el cáncer.
La radioterapia interna usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, alambres, placas o catéteres que se colocan directamente dentro del cáncer o cerca de él. La manera en que se administra la radioterapia depende del tipo de cáncer que se está tratando y del estadio en que se encuentra. Los métodos de radioterapia utilizados para el tratamiento del retinoblastoma son los siguientes:
• Radioterapia de intensidad modulada (RTIM): tipo de radioterapia tridimensional que utiliza una computadora para tomar fotografías del tamaño y la forma del tumor. Se dirigen rayos delgados de radiación de diferente intensidad (potencia) al tumor desde muchos ángulos. Este tipo de radioterapia produce menos daño al tejido sano cerca del tumor.
• Radioterapia estereotáctica: radioterapia que emplea un marco rígido para la cabeza sujetada al cráneo y dirige dosis altas de radiación a los tumores, con lo cual se produce menos daño al tejido sano próximo. Se denomina también radiación estereotáctica con haz externo, radiocirugía estereotáctica y radiocirugía estereotáxica. Este procedimiento no requiere cirugía.
• Radioterapia con haz de protón: radioterapia que usa protones fabricados por una máquina especial. Un protón es un tipo de radiación de alta energía que no es un rayo X.
• Radioterapia con placa: se colocan semillas radiactivas en un lado de un disco, llamado placa, y se disponen directamente en la pared externa del ojo cerca del tumor. El lado de la placa con las semillas se coloca hacia el globo ocular y se dirige la radiación al tumor. La placa ayuda a proteger contra la radiación a otros tejidos próximos.
Crioterapia
La crioterapia es un tratamiento que usa un instrumento para congelar y destruir tejido anormal, como un carcinoma in situ. Este tipo de tratamiento también se llama criocirugía.
Termoterapia
La termoterapia es el uso de calor para destruir células cancerosas. Se administra termoterapia con un haz láser a través de la pupila dilatada, hacia la parte externa del globo ocular. La termoterapia se puede usar sola para tumores pequeños o combinada con quimioterapia para tumores más grandes. Este tipo de tratamiento también se llama terapia láser.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento para el cáncer para el que se utilizan medicamentos para detener el crecimiento de células cancerosas, ya sea eliminándolas o deteniendo su multiplicación. Cuando la quimioterapia se toma por vía oral o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y pueden llegar a las células cancerosas en todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el líquido cefalorraquídeo, en un órgano (como el ojo) o en una cavidad corporal (como el abdomen), los medicamentos afectan principalmente a las células cancerosas en esas áreas (quimioterapia regional). La manera en que se administra la quimioterapia depende del tipo de cáncer que se está tratando y del estadio en que se encuentra.
En el tratamiento del retinoblastoma se usa una forma de quimioterapia llamada quimiorreducción. La quimiorreducción reduce el tamaño del tumor de manera que pueda tratarse con terapia local (como radioterapia, crioterapia o termoterapia).
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
En la presente sección del sumario se hace referencia a tratamientos en evaluación en ensayos clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos nuevos que se están considerando.
Quimioterapia subtenón
La quimioterapia subtenón (subconjuntival) es el uso de medicamentos inyectados a través de la membrana que cubre los músculos y los nervios en la parte posterior del globo ocular. Este es un tipo de quimioterapia regional. Suele combinarse con quimioterapia sistémica y tratamiento local (como radioterapia, crioterapia o termoterapia).
Terapia de infusión arterial oftálmica
La terapia de infusión arterial oftálmica es un tipo de quimioterapia regional que se usa para administrar medicamentos contra el cáncer directamente en el ojo. Se coloca un catéter en una arteria que va hasta el ojo y se administra el medicamento anticanceroso a través del catéter. Durante este tratamiento, se puede introducir un globo pequeño en la arteria para bloquearla y mantener atrapada dentro del tumor la mayor parte del medicamento contra el cáncer.
Quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre
La quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre es una forma de administrar dosis altas de quimioterapia y reemplazar las células que elaboran la sangre destruidas por el tratamiento del cáncer. Se extraen células madre (glóbulos inmaduros) de la sangre o la médula ósea del paciente o un donante, se congelan y almacenan. Al finalizar la quimioterapia, las células madre almacenadas se descongelan y se administran nuevamente al paciente mediante una infusión. Estas células madre reinyectadas crecen y se convierten en células sanguíneas del cuerpo (y las restauran).
Terapia biológica
La terapia biológica es un tratamiento que usa el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Se utilizan sustancias elaboradas por el cuerpo o producidas en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento del cáncer también se llama bioterapia o inmunoterapia. Ensayos clínicos para el retinoblastoma estudian una terapia biológica llamada terapia génica. Esta es un tratamiento que cambia un gen para mejorar la capacidad del cuerpo para combatir la enfermedad.
Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico.
Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento puede ser participar en un ensayo clínico. Los ensayos clínicos forman parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se llevan a cabo para determinar si los tratamientos nuevos para el cáncer son seguros y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar.
Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico pueden recibir el tratamiento estándar o estar entre los primeros en recibir el tratamiento nuevo.
Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no conduzcan a tratamientos nuevos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación.
Los pacientes pueden entrar a formar parte de los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
Algunos ensayos clínicos sólo incluyen a pacientes que todavía no recibieron tratamiento. Otros ensayos prueban los tratamientos para los pacientes cuyo cáncer no mejoró. También hay ensayos clínicos que prueban nuevas maneras de impedir que el cáncer recidive (vuelva) o de reducir los efectos secundarios del tratamiento de cáncer.
Pueden necesitarse pruebas de seguimiento.
Algunas de las pruebas que se usaron para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del cáncer se pueden repetir. Algunas pruebas se repiten para asegurarse que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas. Esto a veces se llama reestadificación.
Algunas de las pruebas se seguirán repitiendo esporádicamente después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas pueden mostrar si la afección cambió o si el cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas a veces se llaman pruebas de seguimiento o exámenes médicos.
Opciones de tratamiento para el retinoblastoma
Retinoblastoma intraocular
Si el cáncer afecta un ojo y el tumor es grande, el tratamiento habitual es la enucleación. Se puede administrar quimioterapia para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía o después de la cirugía para reducir el riesgo de que el cáncer se disemine hasta otras partes del cuerpo.
Si el cáncer afecta un ojo y no se prevé que pueda salvarse la visión, el tratamiento puede incluir uno o más de los siguientes procedimientos:
• Radioterapia de haz externo o radioterapia con placa.
• Crioterapia.
• Termoterapia.
• Quimioterapia (quimiorreducción).
• Participación en un ensayo clínico que usa más de un medicamento contra el cáncer.
• Participación en un ensayo clínico de radioterapia de intensidad modulada, radioterapia estereotáctica o radioterapia con haz de protón.
Si el cáncer afecta ambos ojos, el tratamiento puede incluir uno o más de los siguientes procedimientos:
• Quimioterapia (quimiorreducción) seguida de una terapia local, como crioterapia, termoterapia o radioterapia con placa. Esto se puede hacer si hay una probabilidad de salvar la visión en ambos ojos.
• Enucleación de uno o ambos ojos si no se puede salvar la vista.
• Participación en un ensayo clínico de quimioterapia subtenón combinada con quimioterapia sistémica y tratamiento local.
• Participación en un ensayo clínico con nuevas combinaciones de quimioterapia y otros tratamientos para el ojo.
• Participación en un ensayo clínico de terapia génica.
• Participación en un ensayo clínico de terapia de infusión arterial oftálmica
Retinoblastoma extraocular
No hay un tratamiento estándar para el retinoblastoma extraocular. El tratamiento puede incluir combinaciones de quimioterapia, radioterapia y cirugía.
Para el retinoblastoma que se diseminó hasta el área alrededor del ojo, el tratamiento puede ser quimioterapia sistémica seguida de cirugía (enucleación). Después de la cirugía se puede administrar más quimioterapia y radioterapia.
Para el retinoblastoma que se diseminó hasta el cerebro, el tratamiento puede incluir los siguientes procedimientos:
• Quimioterapia.
• Radioterapia dirigida al cerebro y la médula espinal.
Para el retinoblastoma trilateral, el tratamiento puede ser quimioterapia seguida de quimioterapia de dosis alta y rescate de células madre.
Para el retinoblastoma que se diseminó hasta otras partes del cuerpo, el tratamiento puede incluir los siguientes procedimientos:
• Quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre.
• Participación en un ensayo clínico de quimioterapia seguida de quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre y radioterapia.
Retinoblastoma recidivante
Si el cáncer es pequeño y afecta al ojo solamente, el tratamiento suele ser terapia local (enucleación, radioterapia con placa, crioterapia o termoterapia). Si el cáncer es grande y está en un solo ojo, habitualmente el tratamiento es quimioterapia seguida de radioterapia.
Si el cáncer retorna fuera del ojo, el tratamiento dependerá de muchos factores y puede encontrarse en un ensayo clínico de quimioterapia combinada con quimioterapia de dosis altas y rescate de células madre con radioterapia.
Source: NCI, US | 18 DE SEPTIEMBRE DE 2015
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